致（总监代表）             ：

根据合同条款           的规定，由于下述原因，我要求延长        日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的         年    月    日延长到         年    月    日请予批准。

承包人：            年   月   日

要求延期的原因和理由：

延长工期的计算：

总监代表签字：            收到日期：     年   月   日

总监助理签字：              收到日期：      年    月    日

总监签字：                  收到日期：      年    月    日